心衰治療：老齡化社會(huì)帶來的高負(fù)擔(dān)疾病難題待解

來源：信息員       點(diǎn)擊量：3635      時(shí)間：2017-09-20

老齡化社會(huì)給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了諸多難題，心臟衰竭便是其中之一。因無法找到特別有效的治療方式，被認(rèn)為是“心血管領(lǐng)域尚未被攻克的堡壘”，從而對(duì)患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

日前，由中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的研究數(shù)據(jù)表明，我國(guó)心衰引發(fā)的年住院次數(shù)為1.7次，1年內(nèi)再住院率高達(dá)69%，而次均住院費(fèi)用達(dá)到3.9萬元，為我國(guó)年人均可支配收入的近兩倍。如何將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，從而減少心衰患者“因病致貧”的發(fā)生，新藥的研發(fā)與經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究相結(jié)合，也許能夠給出解題的新思路。

未來20年，心衰將成為重要的社會(huì)問題

心衰是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征?！缎牧λソ摺冯s志曾經(jīng)這樣評(píng)價(jià)：在過去的半個(gè)世紀(jì)，腦血管疾病預(yù)防、診斷和管理進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國(guó)家死亡低了2/3，急性冠脈綜合征、高血壓、心律失常的病死率都顯著降低。只有心衰領(lǐng)域是個(gè)例外。

我國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一結(jié)果，目前我國(guó)大概有1500萬左右的心衰患者，已經(jīng)成為世界上患病人群最大的國(guó)家。2009年較大規(guī)模的地區(qū)性慢性心衰患病率調(diào)查顯示，我國(guó)慢性心衰患病率已達(dá)到1.61%。住院病死率占心血管疾病住院死亡的 40%，高于總體的心血管病死率，約50%的心衰患者在診斷之后的5年內(nèi)死亡。

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授說，心衰至少在未來20年內(nèi)會(huì)一直增加，主要有三個(gè)原因：首先，引起心衰的基礎(chǔ)疾病，比如高血壓、冠心病、糖尿病等都呈現(xiàn)增加的趨勢(shì);其次，這些基礎(chǔ)疾病得到了很好的治療和控制，因此它們引發(fā)心肌梗死、腦卒中、腎衰竭等致死的情況減少，最終可能都會(huì)發(fā)展到心衰;第三，心臟功能和年齡的相關(guān)性很強(qiáng)，我國(guó)人均壽命增加了，心衰的發(fā)病率就會(huì)增加。人口老齡化，使得心衰已經(jīng)不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更是一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問題。

心衰治療呼喚更有效的藥物

“近30年來，我國(guó)心衰的治療情況已經(jīng)有了很大改善，死亡率下降了60%~80%。但即便是這樣，5年死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)50%以上，與惡性腫瘤水平相當(dāng)?！秉S峻教授說，目前臨床治療心衰的方案是有效的，但總體上還不夠滿意，需要繼續(xù)探索更好、更優(yōu)化的治療方式。

據(jù)了解，20世紀(jì)70年代，心衰主要是使用強(qiáng)心劑和利尿劑，針對(duì)心肌收縮力減弱治療，之后隨著血管擴(kuò)張劑、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的出現(xiàn)，治療手段一直在更新。從目前臨床推薦的治療方式來看，ACEI+β受體阻滯劑是“黃金搭檔”，而針對(duì)經(jīng)過“黃金搭檔”治療后仍持續(xù)有癥狀的患者，推薦加入醛固酮受體拮抗劑組成“金三角”治療。

然而，調(diào)查顯示，我國(guó)心衰患者ACEI使用情況不容樂觀，心衰患者首次出院后半年時(shí)，ACEI的使用率為58.5%，而到了首次出院1年時(shí)，使用率降了一半以上，僅為26.6%。黃峻教授說，心衰病人的心臟代償往往處于一個(gè)很危險(xiǎn)的平衡，因此在用藥的時(shí)候需要技巧并密切觀察病情。沒有豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，都不敢把“金三角”治療的劑量用足。

沙庫巴曲纈沙坦鈉片是全球首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，在“金三角”主要替代ACEI的功能。一項(xiàng)涵蓋了47個(gè)國(guó)家，8000余例患者的研究表明，與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可使心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低20%，并顯著降低30天、60天的再住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，該藥被2016美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心衰學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)均列入了指南進(jìn)行1類推薦。

黃峻教授說，沙庫巴曲纈沙坦鈉片比ACEI增加了一個(gè)治療靶點(diǎn)，“雙靶點(diǎn)”進(jìn)一步減小了心臟的負(fù)荷，抑制心肌的纖維化，從而保護(hù)心血管，延緩心衰的發(fā)生和發(fā)展。

經(jīng)濟(jì)學(xué)思考：

用8%的藥費(fèi)撬動(dòng)更大的患者受益

日前，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等研究機(jī)構(gòu)共同完成了一項(xiàng)針對(duì)于心衰患者疾病負(fù)擔(dān)的研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心衰用藥僅占總心衰治療費(fèi)用的8%(其余大部分為重復(fù)多次住院花費(fèi))，那么如果能通過優(yōu)化治療方式，并提高藥物的可及性，使更多患者得到有效治療，降低重復(fù)住院，那么疾病負(fù)擔(dān)的降低將遠(yuǎn)高于合理用藥藥物的支出。

這項(xiàng)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的主要負(fù)責(zé)人，中山大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)宣建偉教授說，患者的疾病負(fù)擔(dān)由三方面構(gòu)成，分別是疾病帶來的隱性生活負(fù)擔(dān)，比如誤工、照護(hù);看病產(chǎn)生的間接醫(yī)療費(fèi)用，比如路費(fèi)、住宿費(fèi)，以及對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)支付的直接醫(yī)療費(fèi)用。“對(duì)于疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)估也是從這三方面入手的，如果疾病的醫(yī)療及住院費(fèi)用很高，研發(fā)新的治療方式就會(huì)起到杠桿的作用。如果新療法投入可以降低三方面的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，證明該藥物的臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值，及對(duì)病人的價(jià)值，那么醫(yī)保系統(tǒng)就有證據(jù)對(duì)創(chuàng)新藥物給予支持。”宣建偉教授說。

黃峻教授作為一位臨床專家也參與了這項(xiàng)偏重于經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，據(jù)他介紹，在國(guó)外，一項(xiàng)新技術(shù)或新藥問世之后，都要先經(jīng)過經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)估，以確定它的社會(huì)價(jià)值。兼具臨床價(jià)值和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值的產(chǎn)品，將會(huì)被優(yōu)先納入到醫(yī)保系統(tǒng)中。疾病負(fù)擔(dān)研究是經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)。該研究提供了心衰疾病負(fù)擔(dān)的中國(guó)本土數(shù)據(jù)，提示如果有創(chuàng)新的治療方式能夠顯著降低患者的住院率，就可以降低醫(yī)療、照護(hù)、路費(fèi)等多項(xiàng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病整體負(fù)擔(dān)的降低具有顯著價(jià)值。

宣建偉教授則表示，我國(guó)醫(yī)保目錄的更新及藥品準(zhǔn)入談判工作，已經(jīng)開始嘗試將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作為一個(gè)重要的價(jià)值評(píng)估依據(jù)。未來，動(dòng)態(tài)談判機(jī)制將更有利于經(jīng)過臨床驗(yàn)證具有臨床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)價(jià)值及病人價(jià)值的新藥獲得國(guó)家支持，使更多患者能夠從醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)步中獲益。